| Бланк власноручно заповнюеться Клiентом | ||
| Дата здiйснення операцii 07 січня 2009 | ||
| Отримувач | ||
| Загальна сума (цифрами) | ||
| Загальна сума (словами) | ||
| Пред`явлений документ Серiя № | ||
| виданий | ||
| (найменування установи i дата видачi) | ||
| Дата народження | ||
| Мiсце проживання особи | ||
| Додатковi реквiзити | ||
| ||
| Ця операцiя не пов`язана iз здiйсненням пiдприемницькоi та iнвестицiйноi дiяльностi: |